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拾贝投资张剑:一些关于疫情的阶段性思考 -利来app

发布时间:2020-02-28

根据2020年1月24日柳叶刀的一篇论文,新冠病毒肺炎(下文简称ncp)的首例确诊患者于2019年12月1日发病,且无华南海鲜市场接触史,与之后的病例也无流行病学关系。最早发病的4人中有3人无华南海鲜市场接触史。据此推断,ncp在去年11月甚至更早就已经开始传播了,只不过当时可能以轻症为主,未引起人们重视。随后是越来越多的病例具有相似的临床特征和流行病学史,引起了基层医生的关注。8名医生最早预警,但被公安机关以造谣训诫,李文亮是其中之一。湖北省中西结合医院呼吸科主任张继先是第一个按照正规流程上报疫情的医生,12月27日她将接触的4个病例上报医院,医院上报江汉区疾控中心(cdc)。12月28、29日又陆续收治3例病人,她再次向医院报告,医院上报至省、市卫健委疾控处。12月31日,国家卫健委第一批专家组抵达武汉,调查之后他们做出了三条极为苛刻的确诊标准(要有华南海鲜市场的接触史;要有发烧症状;病毒检测呈阳性)。2020年1月1日华南海鲜市场关闭。1月初又发生多起医务人员感染案例。武汉病毒所1月5日成功分离毒株,1月7日完成全基因组测序,1月12日共享给who。根据以上事实及更多的论文、资料推断,卫健委层面至少在去年底或今年初就掌握了该病毒“持续人传人”的事实,但有关的宣传口径一直是,不会人传人、未明显人传人、有限人传人(只传1代)。直到1月18日以钟南山院士带队的高级别专家组赴武汉调查后,确认“人传人”,国家卫健委将该病毒纳入乙类传染病,并按甲类管理。1月19日武汉百步亭社区举办了万家宴,1月21日湖北省春节团拜演出照常进行。1月23日中央宣布“武汉封城”。

据报道,我国在2016年就建成了全球最大的疫情直报系统,几个小时内就能把信息从基层上达国家机构,我们未能充分利用这种优势。中国的疾控中心(cdc)只是隶属于卫健委的一个事业单位,并没有行政权,它无权对外发布疫情和采取应对行动。我们还无从知晓从最早接到疫情通报,到武汉“封城”这20多天里,在这一重大信息的传递过程中,是什么环节出了问题。结果是疫情一开始未受到足够重视,一再贻误战机,导致人民群众的生命安全受到极大威胁以及难以估量的经济损失。抛开未知的环节暂且不论,至少有两件事情的做法是值得商榷,值得反思的:

1)据武汉大学中南医院icu主任彭志勇接受采访时谈到,国家卫健委第一批专家组提出的诊断标准定得过高,要有华南海鲜市场的接触史;要有发烧症状;病毒检测呈阳性。后面两项从专业性角度没太大问题,但初期病毒检测的可及性很差。第一条就很难理解了,因为在之前就已经存在不少非华南海鲜市场接触史的病例。在这么严格的标准下,几乎很少人能够确诊,犯了掩耳盗铃的错误;(据财新报道的另一个版本,湖北省专家组和国家卫健委第一批专家组共同编制了《试行诊疗方案》,诊断标准定得并不高,未要求华南海鲜市场接触史和病毒检测,但之后武汉卫健委又编制了一版《不明原因的病毒性肺炎入排标准》,确诊标准大幅提高。我们并不确信真相是什么,但是标准过高或标准混乱确实影响了医院确诊,甚至部分医院并没有确诊权,需要上报专家组确诊)。

2)在疾控中心专家的论文发表之后,很多人质疑所谓专家只会发表论文而丧失基本的社会责任感。严格来说,他们没有权限公布疫情,也不算失职。对此,疾控中心原副主任杨功焕的评价很中肯,“他们失职主要是,第一,有些专家出来说了一些不太负责任、不严谨的话。第二,要问他们内部是不是跟武汉市卫生部门提了建议,当然也可能疾控中心提了建议,我们不知道而已”。12月31日,包括直到1月5日,武汉卫健委的疫情通报中还坚称“未发现明确的人传人证据,未发现医务人员感染”。之后多位专家称,不会人传人,儿童不易感。大众的期许是,专家可以不表态,但不应该误导大家。不应该在公众场合各自接受采访,而应该在国家层面有统一的表述和发布。

此次疫情是我国公共卫生领域的一次危机,也是对我国治理体系和能力的一次大考。当前时点,在中央迅速出台强有力的管控措施下,湖北省外的疫情迅速得到了有效控制,新增病例数连续12天下降(截至2月15日,下同),在院人数连续4天下降。湖北省内,武汉大决战刚刚开始,在全国一盘棋的思路下,国家投入了非常巨大的医疗资源。疫情的警报尚未解除,很多事情也还未有定论,但通过疫情对很多事情也有了更好的观察角度,有些可能是长期的深远的影响。

先说一下疫情本身的特征,对疫情的认识关系到如何看待和评价一个国家和地区的应对策略。比如流感,传染性很强但致死率很低,考虑到隔离管控的代价极高,没有一个国家会采取强制隔离措施,只会引导个体加强防护。基于目前的认识,新冠病毒(covid-19)被定性为,传染性与sars相当或更强,致死率较低,病毒的隐匿性更强,包括更长的潜伏期,以及出现无症状传播者。当然,到目前为止我们对covid-19还知之甚少,包括次生传播之后的变异性、传染性和危害性如何变化,以及它的溯源以及中间宿主等。

传播系数r0又称为基本再生数,代表病毒的传播能力,即一个病人在其平均患病期内所传染的人数。r0有专业的定义和复杂的计算模型。一个简化的估算公式,

r0=1 增长率λ*每两例患者出现的时间间隔t。其中λ=ln y(t)/t,y(t)是在出现第一例确诊后t天时确诊的人数。

可以看出,r0跟两个参数密切相关,t和y(t)。r0与t成反比,与y(t)的自然对数成正比,因此t的假设对r0影响更大,即所谓第一例感染者(或0号病人)出现的时间,这跟溯源密切相关,实践中很难确认。根据文献,大部分学者计算的r0都在2-3之间,用的时间起点是12月初(1日或7日),而感染病例数也用的是官方数据。我们也做了大致的估算,假设在1月23日的时间截面上,累计感染人数是2万例或3万例,lny(t)的值变化不大,但是如果t取54天(12月1日为起点),r0约为2.66;如果t取84天(11月1日),r0约为2.1。r0是动态变化的,人口流动、温度等因素都会影响r0。当r0降到1以下,病毒就会逐渐消亡。

致死率受到很多因素的影响,病毒危害性本身、当地的医疗水平、是否得到及时救治等。武汉病毒所的石正丽等研究指出,covid-19与sars的感染机制类似,都是与细胞表面的血管紧张素转化酶ii(ace2)结合,但covid-19与ace2的结合能力弱于sars,这可能是covid-19危害性比sars弱的分子机制之一。基于当前的认识,covid-19的致死率远低于sars,但比普通流感高。与流感不同,covid-19当前没有特效药治疗,也没有疫苗可预防。ncp的死亡病例有如下共性,1)基础免疫较差的老年人;2)有基础性疾病,如糖尿病、心血管疾病等;3)未得到及时救治。

从公布的数据看,湖北尤其是武汉的致死率明显偏高,我认为一个重要的原因是出现了医疗资源的严重挤兑。武汉“封城”之前病例数就已经很大,突然的“封城”也导致了局部恐慌,人群涌向医院增加了交叉传播的概率,很多中轻症患者拖成了重症,很多重症和危重症患者也未得到及时救治。另一方面,官方公布的确诊人数可能也有所低估,导致致死率偏高。从省外的数据看,由于确诊到死亡有一个时间差,新增病例高增长的时候会对致死率有所摊薄,我们用7天前的确诊数进行修正,致死率为0.68%。当然,省外属于小样本统计,数据分布离散度比较大,受偶然因素干扰比较大。截至2月15日,全国除湖北累计死亡69例,其中河南13例、黑龙江11例、安徽6例、重庆5例、北京4例、海南4例,天津、四川、湖南、河北各3例。前6省市总共43例,占比62%;前10省市总共55例,占比80%。同时浙江、江苏两大省目前的死亡人数还是0,广东的死亡率也较低。所以,做一个乐观的推论,在得到很好救治的情况下,死亡率可能会更低。

另外,根据钟南山院士团队的一篇文献研究,1099例患者,有5%的危重症率,危重症的死亡率是26%左右,据此估计,全国除湖北的危重症患者比例为3%左右,假设死亡比例也是26%,则致死率估计为0.84%。未知的因素包括,假设没有医疗资源挤兑的情形下,所有中轻症患者都得到很好的救治,是否能够降低向重症和危重症转化的概率(还是说,危重症是由于个体差异,就是有一个固定的概率分布)?其次,随着治疗经验的累积,危重症的致死率能否进一步下降。综上,当前的致死率仅是一个时点数,仅有部分参考价值。定性的结论是,ncp致死率比普通流感高,没有医疗资源挤兑的情况下,估计在0.4~0.7%的范围。

数据来源:国家卫健委


有了上述的基本认知,我们来探讨下新加坡的应对策略。2月8日新加坡总理李显龙发表电视讲话,如果疫情继续在本地恶化,将不再隔离或入院治疗轻症患者,号召国民理性看待ncp,将其作为类流感处理,将医疗资源让给老、幼及重症患者。截至2月14日新加坡累计确诊人数为67例,其中输入性21例,本地传播46例,治愈17例,死亡0例。查阅新加坡卫生局披露的病例详细情况,目前感染者基本都是65岁以下人群,仅有3位超过65岁。感染者较为年轻是目前新加坡死亡率低的原因之一。新加坡内阁中有不少医生,我们相信新加坡采取不再隔离的措施是权衡了多方因素的决定,不是拍脑袋得出来的。但是新加坡总理引用的致死率(0.2%)是否过低了?再考虑到covid-19的高传染性和隐匿性,新加坡是否成为下一个武汉,形成类似于武汉的医疗挤兑,还是存在隐忧。未知因素是,病毒在较高温度下传播力可能会低一些。当然,新加坡政府信息披露的透明度,以及对于民众预期的管理,值得国内学习。新加坡的应对策略也是一次很好的可观测的社会实验,对于国内有重要参考意义。

数据来源:cna

与新加坡类似,目前大部分东南亚国家基于自身国情考虑,均未采取严厉管控的手段。除此之外,病毒在日本的传播呈现散发状态,分布的地域很广,部分病例没有得到很好的溯源。当前,国内看到了隧道尽头的亮光,而国外又存在重蹈覆辙的可能性,需要密切跟踪。疫情防控也需要更多的国际合作。

除了疫情本身,我们还观察到什么?

利来国际w66的优势

在中央迅速介入和应对措施升级以来,我们的制度优势还是体现得淋漓尽致。即使面对如此重大的疫情,估计全世界也很少有国家有意愿并且有能力在10天左右的时间建成两座床位数超过千张的传染病医院(火神山1000张,雷神山1600张),这不仅仅需要强大的基建能力作为支撑,夜以继日的建设,需要多部门协调,还有数百家大小供应商亲密无间的协作。从网传的供应商名单中,我们可以看到一系列值得我们骄傲的民族品牌。在危机面前,唯一值得信赖的只有我们自己拥有的强大供应链体系和组织管理能力。在医疗人员方面,根据卫健委的信息,截至2月14日,各地共派出了217支医疗队,25633名医疗队员(加上军队派出的医疗队和队员,总计超过3万名),还调集了三个移动p3实验室。这些都大大超过了2008年汶川特大地震医疗救援的调动规模和速度。

我们在控制疫情传播的迅速行动与国际合作,也展现了一个负责任的大国的态度,获得了主流国家和who的高度赞许。

城市治理和决策

湖北和武汉的治理水平和管理效率已经被骂过无数遍,包括效率低下的红会。从疫情预警的角度,武汉和湖北可能并没有什么严重过失,但是面对已经越演越烈的疫情,湖北和武汉政府明显准备不足,重视不够,行动迟缓,应对不当。从新闻发布会的漏洞百出,到医疗物资的保障、救援物资的组织、病人的转运、小区的管理,基本都是仓促上阵,缺少统一的调度和章法。所谓的战时状态,如果领导都在拼命往后退,还能指望士兵干点啥。

再看一下,同样作为输入性病例的重灾区,浙江、广东、河南、湖南四大省份,累计确诊人数都超过千例,但浙江确实体现了更高的管理效率。浙江在第一波输入型病例更加严重(对比1月28-31日的新增病例峰值)的情况下,后期较好的控制住了次生传播。广东省由于前期管控较松,累计病例数后期反超浙江,但总体控制也算不错。浙江省当前累计确诊1167例,死亡病例为0,治愈率也名列前茅。

数据来源:国家卫健委

再看一下黑龙江的情况,全国绝大部分省份的次生传播峰值跟输入性峰值相比,都有一个很明显的下降(对于两个时间段的新增确诊,1月28-31日是输入型病例的确诊高峰,2月3-5日是次生传播的确诊高峰),但黑龙江并没有明显的下降。同时黑龙江在确诊病例只有445的情况下,死亡率达到了2.5%,位列湖北省外第一,确实也一定程度上体现了当地医疗水平及经济发展水平的欠缺。

大到国家,中到城市,小到一艘船,其实决策都考验当局者的水平和资源协调能力。钻石公主号游轮是另一个决策迟缓和缺乏协调合作的负面典型,这艘船上人员超过3700名,截至目前的感染人数高达355例,感染率接近10%。如果不是湖北,换做是其他省,估计除了东部少数发达省市外,结果不会有显著差别。


我们能吸取什么教训

国家有关疫情防控工作会议中指出,这次疫情暴露出我们在城市公共环境治理方面还存在短板死角,要进行彻底排查整治,补齐公共卫生短板。认真评估传染病防治法、野生动物保护法等法律法规的修改完善,抓紧出台生物安全法等法律,系统梳理国家重点储备体系的短板(比如重点防疫物资)。

与17年前的非典不同,这次有高铁,人口流动更广更快,病毒传播更具隐匿性,增加了防控难度。但是回到起点,我们看上去还是有一手好牌,可惜玩得并不够好。多年以来,中国的疾控中心(cdc)一直被边缘化,仅作为隶属于各级卫健委下面的一个事业单位,没有行政权力,缺乏投入,人才流失,效率低下。从基础研究到防疫实践,都极其薄弱。国家在疫情应对上缺乏一个整体框架和统一协调机构。作为对比,美国cdc是国家一级机构,2009年美国应对h1n1流感始终是在一个“国家反应框架”(national response framework-nrf)下,时任国土安全部长即就任为联邦应对流感爆发协调人,统一协调各部门的应对行动。

我们需要结合自身的国情、体制,建立一套高效率的应对机制,增加投入是必须的,吸引专业人才也是必须的。cdc原副主任杨功焕建议,大家应该意识到疫情的爆发并不是偶然的事情,也不会是唯一的一次疫情。疾控需要作为国家的公共产品,对公共卫生的重视程度需要提升到战争、国防安全一样的高度。

我们确实期待见到真正的改变。

一些长期影响

正如17年前的sars对于电商是一次额外的促进,covid-19也对目前的一些行业产生深远的影响,比如在线教育和在线医疗,以往可能都要花很大的力气推广,这次得到了免费的普及,虽然疫情结束之后有些东西还会回到线下,但老百姓对于线上产品的认知普及和使用习惯的培养,得到了极大的提升。国家政策方面也会更加支持。推行多年但一直不是很顺利的分级诊疗、全科医生培养等将得到更大的重视,与传染病防治、检测、重症抢救相关的icu投入会有一个大的提升。疫情期间,全国人民放假17天,在线办公和办公协同软件渗透率也得到了很大提升。

一些传统行业,受到疫情影响很大,也将再次洗牌,疫情过后优秀的公司将获得更大的成长空间。

抗疫进入最关键的大决战阶段,湖北人民和前方的抗疫形势始终是我们最大的牵挂。在此向所有战斗在一线的医务工作者、所有的逆行者,以及所有关心疫情、支援抗疫的人们表示最崇高的敬意!向做出重大牺牲的武汉人民表示最深切的关怀!向在疫情中逝去的生命表示最沉痛的哀悼!本文也仅希望站在比较客观的角度,做一个阶段性的思考,时间所限,行文仓促,诸多思考不周的地方还请读者海涵和斧正。


作者简介


 (本文作于2020年2月16日,数据引用截至2月15日)